Er wordt op een gestructureerde wijze nagegaan welke problemen de oudere ervaart op de verschillende domeinen (lichamelijk, psychisch, functioneel, sociaal en zingeving). Op onderdelen kunnen gericht deelinstrumenten worden gebruikt, zoals een MMSE bij het vermoeden van cognitieve problemen.
Het gaat bij deze analyse niet alleen over ervaren problemen, maar juist ook over behoeften, wensen en prioriteiten van de oudere ten aanzien van zijn kwaliteit van leven. Deze informatie moet namelijk leidend zijn in de formulering en prioritering van de behandeldoelen.
Zo mogelijk wordt nu ook al een PZP/ACP gesprek gevoerd. Proactieve Zorgplanning is een proces waarbij de patiënt met de behandelend arts (of POH onder toezicht van) wensen, doelen en voorkeuren voor de zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Dit gesprek hoort bij het bespreken van wensen en doelen van de oudere en geeft inzicht in wat voor de oudere zelf belangrijk is en welke keuzes hij/zij zou maken m.b.t. medische handelingen.
De POH-O zet alle relevante bevindingen uit het gesprek (en uit eventuele aanvullende onderzoeken) in een overzicht. Het advies is om hiervoor het SFMPC model te gebruiken. SFMPC staat voor het functioneren van de oudere op Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief vlak. De POH-O en de huisarts gaan, op basis van het SFMPC-overzicht, samen na af er sprake is van kwetsbaarheid, en zo ja hoe complex de gesignaleerde problemen zijn.
Handig
- Bij een vermoeden cognitieve problemen het MMSE formulier)
- Bij gespreksvoering: Positieve Gezondheid
- Voor een uitgebreide domein analyse het SFMPC-model
Kwetsbaarheid toegelicht
Kwetsbaarheid is een dynamisch begrip, variërend in complexiteit van zorg- en ondersteuningsbehoefte en diversiteit van de domeinen waarop sprake is van kwetsbaarheid.
Kwetsbaar complex
Als sprake is van kwetsbaarheid wordt vervolgens onderscheid gemaakt in complexe- en niet complexe ouderen. Bij problematiek op meerdere domeinen (somatisch, functioneel, psychisch en sociaal), waarbij meestal meerdere zorgverleners betrokken zijn, spreken we van kwetsbaar en complex. Voor ouderen in een complexe zorgsituatie is het belangrijk dat er overleg en overeenstemming is tussen de verschillende zorgverleners.
Kwetsbaar niet complex
Als sprake is van niet complexe problematiek, maar wel van kwetsbaarheid, dan blijft de patiënt binnen de reguliere zorg. De huisarts bespreekt met de POH hoe het beste vinger aan de pols kan worden gehouden om eventuele toekomstige problemen vroegtijdig te signaleren.
Registratie kwetsbare ouderen
Als de oudere in beeld is en kwetsbaar is bevonden wordt de ICPC-code “A05” aangemaakt. In de episodetitel wordt dan geregistreerd “kwetsbare oudere”.
Indien na de probleemanalyse blijkt dat de oudere kwetsbaar complex is, dan wordt de episodetitel van A05 gewijzigd in “complex kwetsbare oudere”.
Indien na de probleemanalyse blijkt dat de oudere kwetsbaar niet complex is, dan wordt de episodetitel van A05 gewijzigd in “niet complex kwetsbare oudere”.
Registratie niet kwetsbare ouderen
Als de oudere in beeld is gebracht en niet kwetsbaar is wordt de ICPC-code “A49.01” aangemaakt. In de episodetitel wordt geregistreerd “niet kwetsbare oudere + score screeningsinstrument” of “vitale oudere + score screeningsinstrument”.