Er wordt op een gestructureerde wijze nagegaan welke problemen de oudere ervaart op de verschillende domeinen (lichamelijk, psychisch, functioneel, sociaal en zingeving). Op onderdelen kunnen gericht deelinstrumenten worden gebruikt, zoals een MMSE bij het vermoeden van cognitieve problemen. Voor de brede domeinanalyse zijn diverse modellen en vragenlijsten beschikbaar, bijv. de Trazag, GFI, Easycare trap 2.
Het gaat bij deze analyse niet alleen over ervaren problemen, maar juist ook over behoeften, wensen en prioriteiten van de oudere ten aanzien van zijn kwaliteit van leven. Deze informatie moet namelijk leidend zijn in de formulering en prioritering van de behandeldoelen.
Zo mogelijk wordt nu ook al een ACP gesprek gevoerd. Advanced Care Planning is een proces waarbij de patiënt met de behandelend arts wensen, doelen en voorkeuren voor de zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Dit gesprek hoort bij het bespreken van wensen en doelen van de oudere en geeft inzicht in wat voor de oudere zelf belangrijk is en welke keuzes hij/zij zou maken m.b.t. medische handelingen.
Handig
- Huisbezoek, voorbereiding
- Uitnodigingsbrief huisbezoek
- Screeningsinstrumenten om kwetsbaarheid te meten, zoals de TRAZAG start
- Of bij vermoeden cognitieve problemen de MMSE (MMSE formulier en MMSE toelichting)
- Of uitgebreide screening kan je TRAZAG of Easycare gebruiken
- Positieve gezondheid
De POH-O zet alle relevante bevindingen uit het gesprek (en uit eventuele aanvullende onderzoeken) in een overzicht. Het advies is om hiervoor het SFMPC-model te gebruiken. SFMPC staat voor het functioneren van de oudere op Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief vlak. De POH-O en de huisarts gaan, op basis van het SFMPC-overzicht, samen na af er sprake is van kwetsbaarheid, en zo ja hoe complex de gesignaleerde problemen zijn.
- Bij ouderen waarbij nog geen sprake is van kwetsbaarheid, kan bijvoorbeeld aandacht besteed worden aan preventie (bijv. valrisico verkleinen)
- Bij ouderen met een verhoogd risico (chronische aandoeningen, afnemende functies), kan zo mogelijk de zorg en/of ondersteuning worden uitgebreid.
- Bij ouderen met complexe problematiek is samenhangende zorg nodig in de vorm van multidisciplinaire afstemming.
Kwetsbaarheid toegelicht
Kwetsbaarheid is een dynamisch begrip, variërend in complexiteit van zorg- en ondersteuningsbehoefte en diversiteit van de domeinen waarop sprake is van kwetsbaarheid.
Kwetsbaar complex
Als sprake is van kwetsbaarheid wordt vervolgens onderscheid gemaakt in complexe- en niet complexe ouderen. Bij problematiek op meerdere domeinen (somatisch, functioneel, psychisch en sociaal), waarbij meestal meerdere zorgverleners betrokken zijn, spreken we van kwetsbaar en complex. Voor ouderen in een complexe zorgsituatie is het belangrijk dat er overleg en overeenstemming is tussen de verschillende zorgverleners.
Kwetsbaar niet complex
Als sprake is van niet complexe problematiek, maar wel van kwetsbaarheid, dan blijft de patiënt binnen de reguliere zorg. De huisarts bespreekt met de POH hoe het beste vinger aan de pols kan worden gehouden om eventuele toekomstige problemen vroegtijdig te signaleren.
Om kwetsbare ouderen goed te helpen, is het belangrijk om aan te sluiten bij hun behoeften en wensen, en bij wat iemand zelf kan. Goede zorg aan zelfstandig thuiswonende ouderen draait om het bieden van persoonsgerichte, proactieve en multidisciplinaire zorg en ondersteuning.
De complexe zorg wordt beschreven in de laatste 4 stappen van het 6-stappenplan en richt zich specifiek op de groep kwetsbare ouderen waarbij ingezet wordt op het verminderen van de
gevolgen en/of het beperken van de gevolgen. In het schema betreft het dus die kwetsbare ouderen waarbij sprake is multidomein problematiek en extreem kwetsbare ouderen. We noemen dit ouderen waarbij sprake is van complexe kwetsbaarheid.