MDO met kernteam (Huisartsenpraktijk, Wijkverpleegkundige, sociaal wijkteam), oudere/mantelzorger indien wenselijk. Andere hulpverleners betrekken indien nodig (bijv. apotheek/paramedicus).
Bespreekpunten
- Wie zijn er betrokken bij oudere?
- Problemen, hulpvraag en doelen/mogelijkheden
- Medicatie review nodig?
- Consultatie nodig? Denk aan SO, psychiater, geriater
- Acties (wat, wie, wanneer?)
- Evaluaties (wanneer, hoe?)
- De Coördinator legt de afspraken vast in het zorgplan/actieplan.
Zorgcoördinator
Het is verstandig om één centrale hulpverlener aan te wijzen die alles overziet en de eerste aanspreekpersoon is voor de oudere en de naasten.
Die rol kan vervuld worden door een POH’er, een wijkverpleegkundige, een casemanager dementie, maar ook door een maatschappelijk werker. De keuze voor deze zorgcoördinator hangt af van de accenten in het zorgbehandelplan, de mate van betrokkenheid en de voorkeur van de oudere.
Indien er meerder zorgverleners betrokken zijn of worden, is een multidisciplinair overleg geïndiceerd. Het doel van het MDO is het vaststellen welke zorg en ondersteuning nodig is, het onderling afstemmen ervan en het maken van afspraken over coördinatie en het vervolg.
Indien nodig kan de specialist ouderengeneeskunde (of een andere specialist) in consult worden gevraagd. Denk hierbij aan diagnostiek, geriatrisch assessment, polyfarmacie en/of medebehandeling door de SO.
Een SO heeft expertise op het gebied van multimorbiditeit, is meer vertrouwd met het verloop van verschillende chronische ziekten (o.a. dementie, parkinson) en kan systeemproblematiek m.b.t. familie en verzorgenden analyseren. Een SO kan altijd meedenken, ook als er geen formele consultvraag is gesteld.