De bevindingen uit de multi-domeinanalyse worden in eerste instantie besproken in het kernteam (huisarts/praktijkverpleegkundige, wijkverpleegkundige). Waar mogelijk uitgebreid met een medewerker sociaal domein (wijkteam, sociaal werk, WMO-adviseur). Ook de SO kan deel uitmaken van het kernteam.
In dit overleg worden de uitkomsten van de probleeminventarisatie besproken en wordt vastgesteld wat het best haalbare algemene doel is:
- Herstel van functioneren of
- Behoud van functioneren en voorkomen van achteruitgang of
- Achteruitgang accepteren en symptomen bestrijden
Het is belangrijk dat de oudere en alle betrokkenen zich realiseren wat dit algemene doel is, omdat het direct consequenties heeft voor het beleid. Vervolgens wordt in het kernteam een voorstel (aanvullende diagnostiek, zorg- en/of dienstverlening en gewenste acties/interventies) voor verder beleid besproken, gebaseerd op geïnventariseerde doelen van de oudere zelf. De analyse wordt samengevat in een overzicht van alle geconstateerde problemen. Dit kan bij voorkeur in de vorm van een individueel zorgplan. Voor elk probleem wordt een haalbaar doel geformuleerd met de actie die nodig is om de doelstelling te behalen. Ook staat vermeld wie welke actie op zich neemt. Tevens wordt vastgelegd wie de coördinator/het aanspreekpunt wordt voor deze oudere. Dit kan zijn de huisarts, praktijkondersteuner, casemanager dementie of wijkverpleegkundige. Organisatorische coördinatietaken in de geïntegreerde zorg, zoals het organiseren van MDO’s, agenda’s opstellen, gegevensuitwisseling kunnen door een andere functionaris worden uitgevoerd.
Bespreken van de bevindingen in het kernteam:
- Algemeen doel formuleren
- Analyse problemen
- Individueel zorgplan nodig?
- MDO noodzakelijk?
- Benoemen coördinator/aanspreekpunt oudere