De zorg voor kwetsbare ouderen in Zaanstreek-Waterland vereist een duurzame samenwerking in de eerste lijn tussen huisartsen, praktijkondersteuners, specialisten ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundigen, casemanagers en verpleegkundig specialisten. HZW draagt actief bij aan het project ‘Samenwerking in de eerste lijn intensiveren’’ geleid door projectleider Nicole de Reuver. Dit project is onderdeel van G’oud.
Het doel van het project is om kwetsbare ouderen proactief te ondersteunen, zodat zij veilig en zelfstandig thuis kunnen blijven wonen.
Bij de overleggen sluiten diverse professionals aan die samen met elkaar continu inzetten op effectieve samenwerking, (digitale) communicatie en innovatie. Zo wordt er gestreefd naar toekomstbestendige zorg die de vergrijzing en toenemende zorgvraag kan opvangen, zonder de kwaliteit van zorg of het werkplezier te verliezen.
Op deze pagina verzamelen we praktische handvatten, hulpmiddelen en voorbeelden die helpen bij het vormgeven van deze samenwerking.
Wanneer raadpleeg je een specialist ouderengeneeskunde?
Heb je te maken met een oudere patiënt met gedragsproblemen, cognitieve achteruitgang, onbegrepen achteruitgang of complexe zorgvragen?
De specialist ouderengeneeskunde denkt mee – telefonisch, in het MDO of bij de patiënt thuis.
In de factsheet lees je in één oogopslag:
- wanneer en waarvoor je een SO inzet;
- wat je aanlevert bij consultatie;
- hoe de werkwijze en bereikbaarheid zijn geregeld.
Consultatiekaart Specialist Ouderengeneeskunde
PDF bestand
Flowchart Diagnostiek bij vermoeden van dementie
Twijfel je of verwijzing voor diagnostiek naar de geriater, specialist ouderengeneeskunde of GGZ passend is bij een patiënt met (vermoeden van) dementie?
Deze flowchart helpt bij het maken van een goede afweging, op basis van leeftijd, gedrag, complexiteit en onderliggende problematiek.
G’oud Flowchart Diagnostiek
PDF bestand
Flowchart casemanagement en coördinatie van zorg
Wie coördineert de zorg bij een oudere met dementie of MCI? Gebruik deze flowchart om te bepalen of de POH-O, wijkverpleegkundige of casemanager aan zet is. Inclusief duidelijke criteria bij complexe situaties.
G’oud Flowchart Casemanagement en coördinatie
PDF bestand
Samenwerkingsafspraken Huisarts, SO en geriater
Om de zorg voor ouderen in de eerste lijn goed en afgestemd te organiseren, is de samenwerkingsrichtlijn ontwikkeld waarin regionale afspraken voor verwijzing en samenwerking tussen huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SO) en geriater staan.
Door heldere afspraken te maken over taken en en verantwoordelijkheden, versterken we de gezamenlijke aanpak. Deze richtlijn helpt bij het bepalen van de juiste inzet bij complexe zorgvragen van ouderen.
Richtlijn Samenwerking Huisarts – SO – Geriater
PDF bestand