Tijdens een drukke avonddienst neemt de partner van een 89-jarige man om 22:55 uur contact op met de huisartsenpost. Meneer is toenemend benauwd en zijn toestand verslechtert. Na triage en in overleg met de regiearts wordt een U3 visite ingepland. Rond hetzelfde moment vindt de overgang van de avond- naar de nachtdienst plaats. De nachtarts is al gestart met de reeds ingeplande consulten op de post. Er vindt geen actieve overdracht plaats tussen de betrokken zorgverleners, waardoor er geen gezamenlijk beeld ontstaat van de urgentie en prioriteit van de visite. Door de druk op de agenda en de toegekende urgentie U3 besluit de nachtarts eerst nog een grote hechtwond te behandelen en wordt de visite niet direct opgepakt.
Na ruim een uur leest de chauffeur de visite en bespreekt zijn niet pluis gevoel met een triagist. Die neemt telefonisch contact op met de partner om 00:16 uur. Meneer blijkt dan al niet meer aanspreekbaar en koud te zijn. Omdat in het PZP-verslag bovenaan een reanimatiebeleid zichtbaar is, wordt direct een ambulance ingezet. Achteraf blijkt dat er met de familie een niet-reanimeren/niet-beademen beleid is afgesproken, maar deze informatie staat verderop in het verslag.
Het overlijden is waarschijnlijk niet te voorkomen geweest, maar het proces had voor meneer en zijn partner comfortabeler kunnen verlopen.
Welke factoren spelen hier een rol?
Deze casus laat zien dat er meerdere organisatorische factoren van invloed zijn geweest op de zorgverlening. De dienstwissel rond 23:00 uur is een kwetsbaar moment en juist dan komen meerdere factoren samen zoals:
- een drukke dienst
- vermoeidheid aan het einde van de avonddienst
- rumoer in het callcenter
- afnemende bezetting en terwijl in dit geval de zorgvragen toenamen
Hier ontstaat een situatie waarin werkafspraken onder druk komen te staan. De overdracht wordt niet actief gedaan, de overlegstructuur wordt niet volledig gevolgd en er ontstaan aannames over wie de visite oppakt en hoe snel dit gebeurt. In de reconstructie is er bijvoorbeeld genoemd dat zowel de regiearts als de triagist hebben aangenomen dat de hechtwond wel door zou gaan naar de SEH. Daarnaast speelt de informatievoorziening een rol: de meest actuele behandelwens van de patiënt is niet direct duidelijk zichtbaar in het PZP-verslag.
Er is dus sprake van een opeenstapeling van factoren waardoor dit proces is gelopen zoals beschreven.
Welke verbeteringen pakt HZW op?
De verbeteringen richten zich vooral op het versterken van de organisatie van zorg rondom drukke en kwetsbare momenten.
- Blijvende aandacht voor een actieve en aantoonbare overdracht bij dienstwissel. Lopende visites, urgenties en bijzonderheden moeten expliciet worden besproken, zodat alle betrokkenen hetzelfde beeld hebben.
- Er loopt een onderzoek naar werkdruk, capaciteit en roostering rond het moment van dienstwissel. Het doel is om beter te begrijpen waar de druk ontstaat en hoe de bezetting beter kan aansluiten op de zorgvraag.
- Doorlopende scholing triage en overleg. Hierbij wordt extra aandacht besteed aan ABCD-herkenning, het gebruik van NTS en gestructureerd overleg met HOUVAST/SBAR. Dit geldt voor triagisten én regieartsen, zodat er een gezamenlijke werkwijze ontstaat.
- Verder wordt gekeken naar het optimaliseren van de werkomgeving. Een druk en rumoerig callcenter maakt geconcentreerd werken en zorgvuldig overleggen lastig. Een rustige en overzichtelijke werkomgeving kan bijdragen aan patiëntveiligere zorg.
- Tot slot wordt het juiste gebruik van het PZP-formulier onder de aandacht gebracht. Bij aanpassing niet reanimeren/niet behandelen zet het vinkje aan, dat zorgt dat dit direct zichtbaar is op de HAP. Het is een mooie informatievoorziening voor de juiste zorg bij kwetsbare patiënten, dat inmiddels zo’n 60 keer per maand op de HAP wordt geraadpleegd. Bekijk ter illustratie de weergave PZP in het dossier, de weergave PZP VIPLive spoed, een voorbeeld van een PZP-formulier en de cijfers over het gebruik van het PZP-formulier in de regio. Let op: namen en andere gegevens in de bijlagen zijn fictief.
Deze calamiteit laat duidelijk zien dat patiëntveiligheid vraagt om betrouwbare organisatorische afspraken, juist op de drukke momenten. Een goede overdracht, duidelijke prioritering, gestructureerd overleg, voldoende capaciteit en direct zichtbare actuele informatie helpen om veilige en passende zorg te bieden. Dat is waar iedere zorgverlener voor is opgeleid en graag wil.
Vragen over deze casus of over VIM, Klachten & Calamiteiten?
Een VIM is elke onbedoelde gebeurtenis die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. VIM staat voor Veilig Incidenten Melden.
Een klacht is een uiting van ongenoegen over een gedraging, waaronder mede begrepen het handelen of nalaten, jegens een patiënt in het kader van zorgverlening of betrekking hebbend op organisatorische aspecten. Een uiting van ongenoegen over de weigering van een zorgaanbieder om een persoon in het kader van de zorgverlening als vertegenwoordiger van een patiënt te beschouwen.
Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid. Het letsel kan zowel lichamelijk als psychisch zijn. Ook seksueel misbruik moet worden gemeld bij de IGJ.
Op de website van de Huisartsen Spoedpost kun je overigens ook een tip of compliment insturen.