Het identificeren van kwetsbare ouderen.
- Het indiceren en uitvoeren van Advance Care Planning.
- Het signaleren, indiceren en uitvoeren van de polyfarmacie-check.
- Het signaleren van valrisico en initiëren van passende interventies.
- Het signaleren van behoefte aan en het inzetten van mantelzorgondersteuning.
- Werkafspraken over het bespreken van individuele en algemene casuïstiek, in bijvoorbeeld MDO’s.
- Werkafspraken over het bepalen van een gezamenlijke aanpak (preventie en/of zorg) afgestemd op de zorgvraag en zorgbehoefte van de patiënt.
- Werkafspraken over het bepalen welke zorgverlener het casemanagement op zich neemt voor een patiënt, indien casemanagement nodig is.
- Werkafspraken over efficiënte en volledige informatie-uitwisseling rondom de kwetsbare oudere.