
Stap 1- Signaleren
De eerste stap is het in kaart brengen van de potentieel kwetsbare ouderen binnen de praktijk.
Dit kan op basis van:
- Regulier contact
- Signalen sociale omgeving
- Signalen professionals
- Gerichte casefinding
Stap 2- Gesprek
Je gaat een gesprek aan met de oudere die naar voren is gekomen bij stap 1. Je kan hierbij gebruik maken van screenings formulieren zoals bijvoorbeeld de Trazag.
Stap 3- Multi domein analyse bij kwetsbare oudere
Er wordt nagegaan welke problemen de oudere ervaart op de verschillende domeinen d.m.v. het SFMPC model (lichamelijk, psychisch, functioneel, sociaal en zingeving). Bij een vermoeden van cognitieve problemen kan je een MMSE afnemen.
Stap 4- Bespreken kernteam
De bevindingen uit stap 3 worden in eerste instantie besproken in het kernteam. In dit overleg worden de uitkomsten van de probleeminventarisatie besproken en wordt vastgesteld wat het best haalbare algemene doel is.
Stap 5- MDO kwetsbare oudere
MDO is een Multi Disciplinair Overleg. In deze stap ga je een MDO organiseren.
Stap 6- Bespreken en uitvoeren afspraken
De POH-O bespreekt de uitkomsten van het MDO met de oudere en diens naasten en zorgt ervoor dat de afspraken uit het MDO worden uitgevoerd.