De GGZ commissie krijgt vaker signalen en vragen van huisartsen en POH GGZ over de informatieverstrekking van de wachttijd van een patiënt voor GGZ-zorg in relatie tot het zorgplafond van een GGZ-aanbieder of vrijgevestigde praktijk.
De commissie heeft ‘de meest gestelde vragen en antwoorden’ hieronder op een rij gezet.
Hoe wordt ambulante GGZ zorg ingekocht?
Jaarlijks maken zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders afspraken. De afspraak over de hoogte van het omzetplafond is bij vrijgevestigde praktijken afhankelijk van het aantal behandelaren en dus per aanbieder verschillend. Bij instellingen (maakt niet uit hoe groot of klein) wordt gekeken naar eerdere jaren en de situatie in de regio, op basis daarvan wordt een omzetplafond bepaald.
Gecontracteerd versus niet-gecontracteerd
Niet gecontracteerde aanbieders krijgen geen vastgesteld budget, de zorg die niet-gecontracteerde aanbieders leveren, krijgt een verzekerde gedeeltelijk vergoed.
Plafond zorgbudget en bereikt plafond
Een gecontracteerde GGZ-aanbieder sluit elk jaar een inkoopcontract af met vastgesteld budget, ook wel plafond genaamd. Het is daarom belangrijk dat de patiënt altijd nagaat bij zijn/haar zorgverzekering of de GGZ zorg van een aanbieder wordt vergoed (en het totaal aantal behandelingen).
Is GGZ aanbieder verplicht zorg te leveren ook al is het plafond het zorgbudget bereikt?
Is de patiënt al in zorg?
Dan geldt dat de zorgaanbieder de behandeling moet voortzetten, ongeacht of het plafond is bereikt. Die vergoeding vanuit de zorgverzekering van de patiënt blijft ongewijzigd.
Is de patiënt nog niet in zorg?
Dan geldt dat de zorgaanbieder afstemt met de patiënt voor een passend aanbod elders (zie regionale samenwerkingsafspraken over de horizontale verwijzing, zie het regionale samenwerkingsconvenant op de GGZ-pagina.
Of de zorgaanbieder plaatst de patiënt op de wachtlijst voor het naderend nieuw kalenderjaar.
Waar moet een zorgaanbieder rekening mee houden?
De aanbieder moet het omzetplafond gedurende het jaar nauwkeurig monitoren, zodat er aan het eind van het kalanderjaar voldoende plafondruimte overblijft om de zorg aan reeds in behandeling zijnde patiënten/verzekerden onder het omzetplafond te kunnen voltooien.
Wat als het zorgplafond wordt bereikt?
De zorgaanbieder moet melding doen bij de zorgverzekeraar wanneer het zorgplafond in zicht komt. Zilveren Kruis gaat dan in gesprek en een oplossing zoeken voor de patiënt. Soms maakt Zilveren Kruis extra omzetafspraken met de zorgverlener. Als er genoeg andere zorgverleners in de regio zijn, dan is een extra omzetafspraak niet nodig is.
Bij een bereikt zorgplafond geldt voor een bestaande patiënt
De zorgaanbieder de behandeling moet continueren, ook als de intake al is geweest. De huidige behandeling kan hij/zij afronden.
Bij een bereikt zorgplafond voor een patiënt met een nieuwe zorgvraag
De patiënt kan contact opnemen met de afdeling zorgbemiddeling voor het zoeken van een passende oplossing: : www.zilverenkruis.nl/consumenten/zorg-regelen
Voorlichting over de wachttijd en zorgbudget plafond
Voor de patiënt (maar ook voor de verwijzers) is het nodig dat GGZ zorgaanbieders inzicht geven over de wachttijd van de organisatie/praktijk. En vooral tijdig aangeeft aan de patiënt dat het zorgplafond wordt bereikt en zorgdraagt voor een horizontale verwijzing naar een collega GGZ aanbieder of naar de afdeling zorgbemiddeling.
Wat kan je een patiënt adviseren die te maken heeft met zorgplafond?
Laat de patiënt contact op te nemen met de zorgbemiddelingsbureau van zijn/haar zorgverzekering. De verwijsbrief van de huisarts blijft geldig met de geldigheidsduur van 9 maanden (zie landelijke verwijsafspraken GGZ)
Wat als de patiënt terugverwezen wordt naar de huisarts?
Attendeer de desbetreffende organisatie en/of vrijgevestigde praktijk aan de landelijke en regionale samenwerkingsafspraken en de verantwoordelijkheid als zorgprofessionals om de patiënt te ondersteunen bij het zoeken naar alternatieven, en een warme verwijzing naar zorg elders.
Meer over GGZ in Zaanstreek Waterland?
Er komen geregeld nieuwe scholingen en (netwerk)bijeenkomsten bij. In de agenda staat het volledige overzicht.